hati II

I.         ANALISIS KASUS

Bapak X datang ke apotek anda untuk membeli obat gatal karena mengeluhkan rasa gatal hanya dibeberapa bagian tubuhnya. Dari wawancara riwayat pengobatan diketahui beliau memang tidak mempunyai alergi terhadap makanan, debu, cuaca, ataupun obat. Beliau didiagnosa terkena TBC dan sekarang ini masih menjalani pengobatan pada fase lanjutan. Pasien juga menunjukkan adanya warna kuning pada kulit dan sklera mata. Pasien ternyata dulu sempat terkena infeksi hepatitis A. Rancanglah nilai data-data lab sesuai literatur anda disertai rentang normalnya yang mendukung kasus di atas (menunjukkan gangguan hati ringan dan selesaikanlah kasus di atas dengan metode SOAP) !

II.      PEMBAHASAN

Pada kasus ini, digunakan model dokumentasi SOAP (Subjective, Objective, Assessment dan Plan). Berikut adalah data yang dapat disampaikan :

Subjective

Ø  Gatal-gatal di beberapa bagian tubuh

Ø  Kulit pasien berwarna kuning

Ø  Sklera mata pasien berwarna kuning

Objektif

-          Pasien mengidap infeksi Hepatitis A satu bulan yang lalu

-          Pasien menjalani pengobatan TBC fase lanjutan

-          Obat yang digunakan dalam pengobatan fase lanjutan

§  Isoniazid

§  Rifampisin

§  Piridoksin

-          Hasil data lab

TES LABORATORIUM	RENTANG NILAI
Bilirubin ( total )	25 mmol/L
Bilirubin ( direct )	6  mmol/L
AST / SGOT	40 U/L
ALT / SGPT	50 U/L
ALP	110 unit/L
GGT	70 UI/L
Albumin	60 g/L
PT	20 detik
Internasional Normalised Ratio (INR)	2,0

Assessement

-          Obat – obat anti Tuberculosis dapat memicu terjadinya hepatitis

§  Rifampisin à induksi enzim hati

§  Isoniazid    à inhibisi enzim yang ada di hati

-          Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi piridoksin

-          Ikterus yang terjadi karena kadar bilirubin dalam tubuh meningkat

-          Efek samping Rifampisin gatal – gatal.

Bapak  X merupakan pasien penderita TBC yang mengalami fase lanjutan dan mengalami gangguan fungsi hati. Hal ini bisa dilihat dari data laboratorium yang menunjukkan adanya gangguan fungsi hati dengan acuan kadar normal sebagai berikut :

-          SGOT :0-35 U/L

-         SGPT               : 0-35 U/L

-         GGT                : 5-45 UI/L

-         Billirubin direct : 1,7 – 5,1 mmol/L

Dari acuan tersebut maka tuan X mengalami gangguan fungsi hati sedangkan tuan X sendiri menderita penyakit TBC fase lanjutan. Untuk gatal-gatal dan warna kuning disini dapat dimungkinkan karena peningkatan bilirubin dan efek dari gangguan fungsi hati.

Planning

Pasien datang ke apotek dengan keluhan gatal-gatal pada beberapa bagian tubuhnya.Dari hasil wawancara diketahui pasien tidak mempunyai alergi terhadap makana,debu,cuaca,maupun obat akan tatapi pasien saat ini sedang dalam pengobatan penyakit TBC fase lanjutan .Dalam pengobatan TBC fase lanjutan obat-obatan yang sering diberikan biasanya adalah obat INH dan Rifampisin.Obat-obat tersebut memiliki efek samping dapat menyebabkan gatal-gatal pada kulit sehingga mungkin saja gatal –gatal yang dirasakan pasien merupakan efek samping dari pemakaian obat-obat tersebut. Dengan demikian untuk planning penyelesaiannya,pasien diberikan obat gatal (caladin lotion) terlebih dahulu untuk memestikan apakah penyebab gatalnya itu benar akibat dari pemakaian obat-obat TBC atau bukan.Semisal gatal-gatal pasien telah hilang atau sembuh setelah pemakaian obat caladine lotion  tersebut berarti pemakaian obat TBC tetap dilanjutkan,tetapi apabila gatalnya tetap ada atau mungkin malah tambah parah maka sebaiknya pemakaian obat TBC tersebut dihentikan sementara.

Dari hasil  wawancara juga diketahui bahwa  pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis A dimana ketika datang ke apotek kondisi pasien juga sedang kurang normal yaitu sklera mata dan kulit pasien berwarna agak kekuning- kuningan mirip seperti jaundice,gejala penyakit hepatitis.Mungkin saja penyakit hepatitis A pasien kambuh lagi akibat terpacu oleh obat-obat TBC yang dikonsumsi pasien.Sehingga untuk mengantisipasi kondisi pasien  menjadi lebih buruk lagi lebih baik konsumsi obat-obat TBC dihentikan sementara lalu focus terhadap pengobatan hepatitis pasien baik secara farmakologis yaitu dengan pemberian obat-obatan tertentu maupun secara non farmakologis misalnya dengan minum seduhan temulawak setiap hari yang mampu berfungsi sebagai hepatoprotector.Baru setelah penyakit hepatitis pasien sembuh dan fungsi hepar pasien kembali normal,pengobatan TBC pasien dilanjutkan kembali.

Evaluasi obat terpilih

·      INH (Isoniazidum)

Mekanisme Kerja      : menghambat sintesis asam mikrolat, komponen essesnsial dari dinding sel Mycobacteria. Penetrasi hampir semua cairan tubuh dan terakumulasi dalam lesi. Dapat menembus intraselluler penyebab infeksi

Indikasi                     : anti tuberkulosis

Efek samping            : neuritis perifer karena defisiensi pyridoxine, metabolit bersifat hepatotoksik, efek toksik terhadap saraf pusat, anorexia, nausea, sakit kepala, ataksia, tinnitus, konstipasi, hepatotoksik nekrosis.

Dosis                         : 3-4 x 1tablet sehari atau menurut petunjuk dokter.

Harga                        : botol 100 kaplet Rp 61.800,-

·      Rifampisin

Mekanisme Kerja      : bekerja dengan menghambat sintesis DNA dan RNA, potensial menginduksi enzim sitokrom P-450

Indikasi                     : terapi tubekulosis dan lepra

Efek samping            : irtasi saluran pencernaan, gangguan hati, reaksi hipersensitif terhadap rifampicin, mengalami warna merah pada urin,dahak, air mata, tinja dan warna merah menetap pada lensa mata, acute renal failure.

Dosis                         : dewasa dan anak 600mg sehari; anak kurang dari 50kg 400mg sehari; untuk penderita dengan gangguan fungsi hati, dosis tidak boleh lebih dari 8mg/kgBB

Harga                                    : dus 50 kaplet 450mg Rp 170.500

·      Etambutano

Indikasi : Antituberkulosa. Penggunaan bukan sebagai obat tunggal, tetapi dikombinasi dengan paling sedikit satu macam obat antituberkulosa. Misalnya Rifampisin dan INH.

Dosisi : Dewasa : Terapi harian 15-25 mg/kg

·      Piridoksin HCl

Mekanisme kerja       : merupakan co-enzim yang berperan penting dalam metabolisme berbagai asam amino diantaranya dekarboksilasi, transminasi dan rasemisasi triptofan, asam-asam amino yang bersulfur dan asam amino hidroksida.

Indikasi                     : defisiensi vit B6, untuk mencegah atau mengobati neuritis perifer oleh obat misalnya isoniazid, hidralazin yang bekerja sebagai antagonis piridoksin dan atau meningkatkan ekskresinya melalui urine.

Efek samping            : menyebabkan neuropatik sensorik dalam dosis antara 500mg-2g/hari untuk jangka panjang.

Dosis                         : kebutuhan manusia akan piridoksin berhubungan dengan konsumsi protein yaitu kira-kira 2mg/100mg protein.

Harga                        : Rp 100/tablet

·      Caladin lotion

Mekanisme kerja :

Indikasi : rasa gatal pada kulit akibat biang keringat, udara panas, dan gigitan serangga.

Dosis : oleskan pada bagian yang gatal 2x sehari

Harga : 60 ml lotion Rp 4.950.

Monitoring

Tujuan monitoring pada terapi pengobatan ialah untuk memaksimalkan efek terapi serta meminimalkan DRPs. Tahapan proses pemantauan terapi ini dapat dengan menggunakan parameter monitoring yang spesifik terhadap pasien, obat dan efek sampingnya.Yang perlu dimonitoring adalah karena Tn X ini adalah :

1.    Tuberkulosis (TBC)

·         Amnanesis dan pemeriksaan fisik

·         Pemeriksaan darah, bila penyakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit tetap tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal kembali.

·         Pemeriksaan radiologi untuk mencari adanya lesi tubercolosis

·         Deteksi grouth index berdasarkan CO₂ yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh Mycobacterium Tubercolosis

·         MYCODOT (deteksi antibodi)

·         Frekuensi batuk

Monitoring penggunaan INH dan rifampisin karena obat-obat TBC dimetabolisme dalam hati sehingga dapat memicu terjadinya kerusakan hati.

·      Monitoring aktivitas aspartat-aminotransferase serum setiap satu bulan dan bila aktivitasnya melebihi 5 kali normal maka pemberian INH diusulkan untuk dihentikan.

·         Monitoring adanya kombinasi obat TBC yang sering digunakan ini tidak lain karena selain bertujuan untuk meningkatkan efek potensiasi, mencegah resistensi dan juga untuk memperingan efek samping obat misalnya saja dengan adanya kombinasi antara isoniazid yang mempunyai efek samping peradangan sel syaraf (neuritis) dapat diatasi dengan vitamin B6 yang khasiatnya sebagai antineuritis.

·         Monitoring rasa gatal untuk mengetahui apakah rasa gatal yang dialami disebabkan karena efek samping dari rifampisin ataukah dikarenakan adanya gangguan fungsi hati. Apabila rasa gatal tersebut disebabkan oleh penggunaan rifampisin sebaiknya mengganti obat yang sesuai tetapi harus terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter.

·         Karena Tn X ini sedang menjalani pengobatan TBC yang bersifat hepatotoksik sehingga perlu diperhatikan pengaruh obat yang diminum terhadap fungsi hatinya oleh sebab itu pemberian hepatoprotektor sangat membantu untuk meminimalisir seperti terapi non farmakologi yaitu pemberian seduhan temulawak yang mengandung kurkumin atau terapi farmakologi yaitu tablet curcuma contohnya Verona.

2.    Gangguan Hati

·         Pemantauan fungsi hati meliputi tes laboratorium

-   Alanine aminotransferase

-   Bilirubin direct

-   Bilirubin total

-   Aspartate aminotransferase

-   Gamma glutamyl transferase

-   Alkaline phosphatase

-   Serum albumin

-   Prothombin time

-   Albumin

·         Pemantauan terhadap pengobatan yang sedang digunakan pasien, apakah obat tersebut bersifat hepatotoksik atau tidak

·         Pemantauan warna kulit dan sklera mata

Semua pengobatan dapat berhasil apabila diikuti dengan perubahan pola gaya hidup sehat yaitu selalu menjaga kebersihan badan bila alergi yang ditimbulkan yaitu seperti gatal-gatal di kulit, apabila pasien mengkonsumsi alcohol harus mengurangi atau bahkan dihentikan. Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Oleh karenanya diharapkan pasien memiliki kepatuhan dalam mengkonsumsi obat yang diberikan, hal ini tentu saja memerlukan perhatian dari keluarganya sendiri yang setiap saat dapat memantau perkembangan terapi pada pasien. Selain itu aturan pakai obat yang diberikan juga harus jelas supaya pasien patuh minum obat. Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya.

Komunikasi Informasi Edukasi

Komunikasi, informasi serta edukasi yang perlu diberikan kepada pasien di antaranya mengenai cara pemakaian obat yang benar agar obat yang digunakan tersebut dapat berkhasiat secara optimal karena dapat diabsorbsi secara maksimal dan mengenai aturan pakai. Untuk vitamin B6 yang digunakan sebagai antidotum, diminum 3 x sehari 50 mg; untuk INH diminum 1 x sehari 1 tablet 100 mg; untuk Rifampisin diminum 1 x sehari 1 kapsul 300 mg. Untuk Caladin lotion digunakan secukupnya dan seperlunya dengan cara dioleskan pada bagian yang gatal.

Diusahakan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala, menjaga kesehatan diri dan lingkungan, dan menghindari makanan berlemak. (American Guide Line Therapy for TB). Pasien juga diharapkan untuk menghentikan atau mengurangi rokok jika pasien merokok, menutup dengan sapu tangan ketika pasien batuk atau bersin. Selalu memperhatikan efek baru yang muncul dan mengkonsultasikannya pada dokter.

Kepatuhan pasien juga harus diperhatikan dengan melakukan PMO (Pengawasan Menelan Obat). Seorang PMO bertugas mengawasi pengobatan dari awal hingga selesai agar outcome terapi dapat tercapai, biasanya yang menjadi PMO adalah keluarga (Depkes RI, 2002).

I.     KESIMPULAN

Ø Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa.

Ø Pengobatan TBC diberikan dalam 2 tahap, yaitu :

Tahap awal (intensif) , Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama serta Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Ø Pada kasus ini pasien menderita TBC fase lanjutan, maka terapi obat yang diberikan adalah Isoniazid, Rifampisin, Piridoksin.

Ø Bapak  X merupakan pasien penderita TBC yang mengalami fase lanjutan dan mengalami gangguan fungsi hati. Hal ini bisa dilihat dari data laboratorium yang menunjukkan adanya gangguan fungsi hati dengan acuan kadar normal sebagai berikut :

Ø  SGOT                   :0-35 U/L

Ø  SGPT                   : 0-35 U/L

Ø  GGT                     : 5-45 UI/L

Ø  Billirubin direct    : 1,7 – 5,1 mmol/L

Ø Untuk gatal-gatal yang diderita pasien,diberikan terapi caladin lotion. Karena gatal yang dirasakan pasien hanya bersifat lokal dan timbulnyapun hanya kadang-kadang, sehingga dipilih terapi lotion.

Ø Karena Tn X ini sedang menjalani pengobatan TBC yang bersifat hepatotoksik sehingga perlu diperhatikan pengaruh obat yang diminum terhadap fungsi hatinya oleh sebab itu pemberian hepatoprotektor sangat membantu untuk meminimalisir seperti terapi non farmakologi yaitu pemberian seduhan temulawak yang mengandung kurkumin atau terapi farmakologi yaitu tablet curcuma contohnya Verona.