hati

KASUS

Bapak X datang ke apotek Anda untuk membeli obat gatal karena mengeluhkan rasa gatal hanya di beberapa bagian tubuhnya. Dari wawancara riwayat pengobatan, diketahui beliau memang tidak mempunyai alergi terhadap makanan, debu, cuaca, ataupun obat. Beliau didiagnosa terkena TBC dan sekarang ini masih menjalani pengobatan pada fase lanjutan. Pasien juga menunjukkan adanya warna kuning pada kulit dan sklera mata. Pasien ternyata dulu sempat terkena infeksi Hepatitis A.

PLAN

Dari Wawancara pengobatan diperoleh informasi bahwa bapak X didiagnosa terkena TBC dan sekarang masih menjalani pengobatan pada fase lanjutan dan juga sempat terkena infeksi hepatitis A, dan efek dari penyakit ini adalah warna kuning pada kulit dan sklera mata.

Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis termasuk basil gram positif, berbentuk batang, dinding selnya mengandung komplek lipida-glikolipida serta lilin (wax) yang sulit ditembus zat kimia.  Mycobacterium tuberculosis cepat mati dengan matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup pada tempat yang gelap dan lembab. Sumber penularan adalah pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan.

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang memberikan batasan baku setiap klasifikasi dan tipe penderita. Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita penting dilakukan untuk menetapkan paduan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) yang sesuai dan dilakukan sebelum pengobatan dimulai. Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi-kasus, yaitu:

1.    Organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;

2.    Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung: BTA positif atau BTA negatif;

3.    Riwayat pengobatan sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati;

4.    Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.

Pada wawancara riwayat pengobatan diperoleh informasi bahwa Bapak X didiagnosa terkena TBC dan sekarang ini masih menjalani pengobatan pada fase lanjutan. Pada tahap lanjutan, penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama dan pada tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Pengobatan fase lajutan yang diberikan terdiri dari Isoniazid dan Rifampisin.

Untuk pengobatan TBC fase lajutan dianjurkan untuk tetap dilakukan dengan mematuhi dan mengkonsumsi obat yang telah diberikan karena ini merupakan fase terusan dari pengobatan TBC sebelumnya ( fase intensif). Adapun efek samping yang dapat timbul dari pengobatan OAT  bila dikonsumsi menyebabkan gatal dan kemerahan pada kulit, dan ikterik / hepatitis imbas obat  atau dapat menyebabkan gangguan hati.

Wawancara pengobatan juga diperoleh informasi bahwa Bapak X terinfeksi Hepatitis A, penyakit ini merupakan penyakit akut akut dan dapat sembuh dengan sendiri (self limiting) atau dapat berkembang menjadi penyakit hati kronis, adapun gejala yang dialami adalah warna kuning pada kulit dan sklera mata. Warna kuning yang timbul pada kulit dan mata dikarenakan bilirubin yang meningkat. Bilirubin akan dibawa ke liver untuk dimetabolisme, tetapi karena ada gangguan pada liver sehingga kerja liver tidak sempurna, maka bilirubin akan meningkat jumlahnya dalam darah dan menyebabkan warna kuning pada kulit dan sklera mata.

Pengobatan farmakologi yang dapat diberikan sesuai dengan keluhan pasien yakni gatal-gatal yang dirasakan dengan memberikan obat Caladine Lotion. Pemberian obat secara topikal ini untuk mengurangi konsumsi obat yang masuk dalam tubuh karena selama pengobatan penyakit TBC sudah banyak obat yang dikonsumsi, dan diberikan dalam bentuk lotion agar lebih memberikan efek lama pada kulit yang gatal-gatal. Untuk mengurangi kerusakan hati karena pengobatan yang dijalani, dapat diberikan suplemen atau obat dari herbal dapat diberikan tablet curcuma/ tablet dari temulawak yang bersifat hepatoprotector yang berupa taplet curcuma contohnya adalah Verona ( Solas Langgeng ) Rp. 1050 / kapsul. Selain itu diberikan vitamin B6, pemberian dengan tujuan untuk mengurangi tanda tanda keracunan pada saraf tepi, kesemutan, dan nyeri otot atau gangguan kesadaran dari efek pemberian OAT.

Pengobatan non farmakologi dapat diberikan adalah dapat berupa rebusan temulawak atau mengkonsumsi teh murbei. Temulawak yang mengandung kurkumin yang berkhasiat dapat memperbaiki kerusakan hati atau dapat sebagai hepatoprotektor, melindungi hati dari pengaruh zat toksik yang dapat merusak sel hati, juga bersifat anti radang, kolagogum dan khloretik, yaitu meningkatkan produksi empedu oleh hati dan  dapat digunakan untuk pengobatan hepatitis. Sedangkan teh murbei terdapat quercetin sangat baik untuk hati dan membantu mencegah kanker hati.

EVALUASI OBAT TERPILIH

Isoniazid / INH

Indikasi                      : antituberkulosis

Kontra Indikasi         : pasien gangguan hati, gangguan ginjal yang parah, epilepsi, hipersensitif.

Efek Samping                      : gangguan pencernaan, reaksi kulit, kelainan darah, asidosis, pelagra, reaksi psikotik, kejang,efek toksik terhadap saraf pusat, anoreksia, nausea,sakit kepala, ataksia.

Perhatian                  : pasien yang menggunakan obat hepatotoksik lainnya.

Dosis                          : Dewasa 5 mg INH/kgBB/hari atau 300mg/hari

Aturan pakai             : 1 x sehari 1 tablet malam hari sebelum tidur

Contoh produk         : INH (Anonim,2010).

Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa mycolitic acid, yang diperlukan untuk membangun dinding bakteri. Yang merupakan tuberkulostatis paling kuat terhadap M.tuberculosis (dalam fase istirahat) dan bersifat bakterisid terhadap basil yang tumbuh pesat. Resorpsinya dari usu sangat cepat, difusinya ke dalam jaringan dan cairan tubuh baik sekali,bahkan menembus jaringan yang sudah mengeras. Di dalam hati INH diasetilasi oleh enzim asetiltransferase menjadi metabolit inaktif ( Tjan,2007 )

Rifampisin

Indikasi : Tuberkulosis

Kontra Indikasi : penderita hipersensitif terhadap rifampisin, wanita hamil pada trimester pertama penderita gangguan saluran empedu, fungsi hati.

Efek Samping : mual, peningkatan serum transaminase, jaundice, alergi,urin berwarna kemerahan, gangguan GI, peningkatan enzim hati,hepatitis, ikterus,

Perhatian :Hindari pengulangan kembali pengobatan setelah terapi selesai atau pemakaian yang tidak teratur,penyakit hati, gizi buruk, hamil, laktasi,gagal ginjal.

Dosis : Dewasa ; BB lebih kecil 50mg, 450 mg 1 x sehari , BB lebih besar 50kg 600mg 1x sehari

Aturan pakai : 1 x sehari malam hari sebelum makan agar resorpsinya tidak diganggu oleh isi lambung yang berkhasiat sebagai bakterisid , juga mematikan kuman yang dormant selama fase pembelahan yang sangat singkat maka sangat penting untuk membasmi semua basil guna mencegah kambuhnya TBC (Anonim,2010).

Mekanisme : berdasarkan peringatan spesifik dari suatu enzim bakteri RNA-polymerase, sehingga sintesa RNA terganggu.Resorpsinya di usus baik, distribusinya ke jaringan dan cairan tubuh juga baik termasuk CCS. Hal ini nyata sekali pada pewarnaan jingga/merah dari air seni, ludah , tinja, keringat dan air mata(Tjan,2007)

Vitamin B6

Indikasi : Antidot

Kontra Indikasi : Jarang terjadi berupa alergi.

Efek Samping : jarang terjadi dan berupa reaksi alergi Penggunaan lama dari 500mg/hari dapat mencetuskan ataxia dan neuropati serius.

Dosis : 1 x sehari 1 tablet setelah makan malam hari.

Mekanisme Kerja : Di dalam hati Vit B6 dengan bantuan ko-faktor riboflavin dan magnesium diubah menjadi zat aktifnya piridoksal-5-fosfat.Zat ini Berperan penting sebagai ko-enzim pada metabolisme protein dan asam2 amino, sintesa GABA , juga mempunyai peranan kecil pada metabolisme karbohidrat dan lemak. Penggunaannya khusus dianjurkan bagi pasien dengan gangguan hati , yang tidak bisa mengubah B6 menjadi PSP (Tjan,2007).

Verona

Indikasi : Memelihara kesehatan fungsi hati

Kontra Indikasi : Wanita hamil

Efek Samping : -

Aturan Pakai : dewasa 3-4 x sehari 1 kapsul, untuk pencegahan : 1 x sehari 1 kapsul setelah makan. 

Mekanisme Kerja : kurkumin secara kuat menghambat enzim cytochrome 4501A1/1A2 di hati, Kurkumin ditemukan juga mencegah pembentukan ikatan kovalen antara cytochrome P450 dan DNA, menghambat karsinogenesis oleh kimiawi dengan memodulasi fungsi P450, proteksi hati terhadap toksisitas alkohol, kurkumin menurunkan kerusakan hati melalui pengurangan peroksidasi lipid, berdasarkan studi pra klinis, kurkumin dilaporkan juga meningkatkan aktifitas glutathione-S-transferase (Mira,2011).

Monitoring

Tujuan monitoring pada terapi pengobatan ini tidak lain yaitu untuk memaksimalkan efek terapi serta meminimalkan efek samping obat ,adapun untuk TBC yang dialami memerlukan pemantauan secara berkala terhadap kondisi tubuhnya untuk mengetahui apakah terapi obat yang diberikan sudah memberikan respon atau belum.

Terapi farmakologi dan non farmakologi ini akan memberi efek lebih optimal dengan adanya faktor kepatuhan dari pasien dalam menjalankan terapi oleh karenanya diharapkan pasien memiliki kesadaran dalam mengkonsumsi obat yang diberikan ,hal ini tentu saja juga memerlukan perhatian dari keluarga pasien yang setiap saat dapat memantau perkembangan terapi pada pasien.

Untuk mengukur efektivitas  terapi, hal-hal berikut harus di monitor :

a.    Penyebab terjadinya TBC

b.    kerusakan target organ: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening

c.    interaksi obat dan efek samping 

d.    kepatuhan (adherence)

a.    Monitoring penyebab terjadinya  TBC

TBC disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini menyerang paru-paru sehingga pada bagian dalam alveolus terdapat bintil-bintil. Masuknya Mikobakterium tuberkulosa kedalam organ paru menyebabkan infeksi pada paru-paru, dimana segeralah terjadi pertumbuhan koloni bakteri yang berbentuk bulat (globular). Dengan reaksi imunologis, sel-sel pada dinding paru berusaha menghambat bakteri TBC ini melalui mekanisme alamianya membentuk jaringan parut. Akibatnya bakteri TBC tersebut akan berdiam/istirahat (dormant) seperti yang tampak sebagai tuberkel pada pemeriksaan X-ray atau photo rontgen.

b.    Monitoring kerusakan target organ: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening

                  Pasien TBC harus di monitor secara berkala untuk melihat tanda-tanda dan gejala adanya penyakit target organ yang berlanjut. Gejala yang dialami yaitu demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.Penurunan nafsu makan dan berat badan.Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah. infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. Bakteri ini masuk kedalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak (terutama pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah), Bahkan bakteri ini pula dapat mengalami penyebaran melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening sehingga menyebabkan terinfeksinya organ tubuh.

  Apabila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. Parameter klinis lainnya yang harus di monitor  untuk menilai penyakit target organ yaitu pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak), pemeriksaan patologi anatomi (PA), rontgen dada (thorax photo), uji tuberkulin.

c.    Monitoring interaksi obat dan efek samping obat

Untuk melihat toksisitas dari terapi, efek samping dan interaksi obat harus di nilai secara teratur. Efek samping bisanya muncul 2 sampai 4 minggu setelah memulai obat baru atau setelah menaikkan dosis. Kejadian efek samping mungkin memerlukan penggantian obat atau substitusi dengan obat TBC yang lain.

Monitoring yang intensif diperlukan bila terlihat ada interaksi obat; misalnya apabila pasien mendapat Rimpamfisin dan pasien juga mendapat Vitamin B6

      Sebagai antidot dan  pasien juga dapat INH.  

 Monitoring tambahan mungkin diperlukan untuk penyakit lain yang menyertai bila ada (misalnya: hepatitis A). Yang timbul gatal-gatal pada kulit, maka diberi obat tambahan yaitu caladine lotion.

d.    Monitoring kepatuhan/Medication Adherence dan konseling ke pasien

Diperlukan usaha yang cukup besar untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi obat demi mencapai target pengobatan yang optimal. Paling sedikit 50 % pasien yang diresepkan obat TBC tidak meminumnya sesuai dengan yang di rekomendasikan.

Strategi  yang paling efektif adalah dengan kombinasi beberapa strategi seperti edukasi, modifikasi sikap, dan sistem yang mendukung.

KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI

Bapak X didiagnosa terkena TBC kategori 2 dan masih menjalani pengobatan pada fase lanjutan dengan diberi obat INH, Rifampisin, dan Etambutanol. Untuk penggunaan isoniazid/INH, diinformasikan kepada pasien  tentang efek samping yang timbul yaitu demam, berbagai kelainan kulit berbentuk morbiliform, makulopapular, dan urtikaria, bisa juga anemia. Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Penggunaan obat ini pada pasien yang menunjukkan adanya kelainan fungsi hati akan menyebabkan bertambah parahnya kerusakan hati. Karena itu pasien yang mengkonsumsi INH perlu diamati kemungkinan terkena hepatitis dan disarankan untuk selalu mengecek  aktivitas enzim  serum glutamic oxalacetic transaminase (SGOT). Pasien X dianjurkan juga untuk memonitor aktivitas aspartat-aminotransferase serum setiap satu bulan, dan apabila aktivitasnya melebihi 5x normal maka pemberian INH diusulkan untuk dihentikan. Efek samping dari isoniazid ini telah dicegah dengan pemberian piridioksin dan dilakukan pengawasan terhadap pasien. Dalam tablet INH kadang-kadang telah ditambah vitamin B6 untuk mengurangi pengaruh efek samping. Atau dengan mengonsumi sendiri vitamin B6 dengan aturan pakai 2x sehari 25 mg. Sedangkan untuk aturan pemakaian INH adalah 2 tablet isoniazid 300 mg 3x seminggu selama 5 bulan di pagi hari sebelum makan atau sesudah makan bila terjadi gangguan lambung.

            Untuk penggunaan rifampisin, diberitahukan kepada pasien tentang efek samping yang mungkin timbul, yaitu ruam kulit, demam, mual dan muntah. Serta berbagai keluhan yang berhubungan dengan sistem saraf seperti mengantuk, sakit kepala, pening, ataksia, bingung, kurangnya konsentrasi dan melemahnya otot dapat terjadi. Diinformasikan juga kepada pasien bahwa rifampisin didistribusikan keseluruh tubuh, kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairan otak. Sehingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat akan berwarna merah jingga, sehingga pasien tidak merasa takut atau kaget ketikan hal itu terjadi. Untuk aturan pemakaiannya adalah 1 tablet rifampisin 450 mg 3x seminggu selama 5 bulan di pagi hari sebelum makan karena kecepatan dan kadar resorpsi dihambat oleh isi lambung. Obat ini juga selalu dikombinasi dengan INH.

            Untuk penggunaan Etambutanaol, diinformasikan kepada pasien tentang efek samping yang mungkin muncul antara lain gangguan penglihatan dengan penurunan  visual, buta warna dan penyempitan lapangan pandang. Gangguan awal penglihatan bersifat subjektif, bila hal ini terjadi maka etambutol harus segera  dihentikan. Bila segera dihentikan, biasanya fungsi penglihatan akan pulih. Reaksi adversus berupa sakit kepala, disorientasi, mual, muntah dan sakit perut. Untuk aturan pemakaiannya adalah 1 tablet etambutanol 250 mg dan 2 tablet etambutanol 500 mg 3x seminggu selama 5 bulan diminum dengan makanan atau pada saat perut isi.

Sebelum menggunakan OAT ini penderita perlu ditanyakan tentang :

·      Alergi yang pernah dialami.

·      Penggunaan obat lain bila menggunakan Isoniazid, Rifampisin, maupun Etambutanol

Penderita perlu diberikan informasi tentang cara penggunaan yang baik dari obat ini dan kemungkinan reaksi yang akan dirasakan, yakni :

·      Obat ini harus diminum sampai selesai sesuai dengan kategori penyakit atau petunjuk dokter / petugas kesehatan lainnya, dan diupayakan agar tidak lupa. Bila lupa satu hari, jangan meminum dua kali pada hari berikutnya.

·      Harus dipakai setiap hari atau sesuai dengan dosis, tapi jika lupa segera minum obat jika waktunya dekat ke waktu minum obat seharusnya. Namun, jika kalau lewat waktu sudah jauh, dan dekat ke waktu berikutnya, maka minum obat sesuai dengan waktu / dosis berikutnya.

·      Minum sesuai jadwal yang diberitahukan oleh dokter atau petugas kesehatan lain misalnya pada pagi hari.

·      Beritahukan kepada dokter / petugas kesehatan lain kalau sedang meminum obat lain karena kemungkinan adanya interaksi.

·      Untuk rifampisin dapat menyebabkan kencing, air ludah, dahak, dan air mata akan menjadi coklat merah.

·      Bagi peminum alkohol atau pernah / sedang berpenyakit hati agar menyampaikan juga kepada dokter / tenaga kesehatan lain karena dapat meningkatkan efek samping.

·      Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatan lain jika mengalami efek samping berat.

·      Untuk obat Isoniazid jangan makan keju, ikan tuna dan sardin karena mungkin menimbulkan reaksi dan dapat dianjurkan menggunakan Vitamin B6 untuk mengurangi pengaruh efek samping.

·      Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatan lain bahwa sedang meminum Isoniazid jika mengalami kulit gatal, merasakan panas, sakit kepala yang tidak tertahankan, atau kesulitan melihat cahaya, kurang nafsu makan, mual, muntah, merasa terbakar, pada tangan dan kaki. Bagi penderita diabetes, agar diberitahu, sebab dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar gula dalam air seni yakni hasil palsu.

·      Jika akan melakukan pemeriksaan diagnostik kencing dan darah, beritahukan bahwa sedang meminum Rifampisin kepada petugas laboratorium atau dokter dan tenaga kesehatan lain karena kadangkadang akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

·      Sampaikan kepada dokter / petugas kesehatan lain bahwa sedang meminum Etambutanol jika mengalami rasa sakit pada sendi, sakit pada mata, gangguan penglihatan,  demam, merasa terbakar. Khusus untuk gangguan mata dapat menghubungi dokter mata

            Untuk penderita hepatitis akut diberitahukan pemberian OAT pada penderita TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, apabila belum sembuh ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan SE selama 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan RH selama 6 bulan, bila hepatitisnya tidak menyembuh seharus dilanjutkan sampai 12 bulan.

            OAT umumnya hepatotoxic dan Bapak X ini bisa mengalami gangguan pada fungsi hati jika penggunaan OAT tidak diperhatikan. Jadi, sebaiknya juga diberikan suatu suplemen atau obat dari herbal dapat diberikan tablet curcuma/ tablet dari temulawak yang bersifat hepatoprotector yang berupa kapsul curcuma contohnya adalah Verona ( Solas Langgeng ) Rp. 1050 / kapsul untuk mengurangi kerusakan hati. Aturan pemakainannya adalah 3-4x sehari 1 kapsul setelah makan. Sedangkan untuk gatal-gatal pada beberapa bagian tubuh yang berdasarkan wawancara pengobatan tidak dikarenakan alergi terhadap makanan, debu, cuaca, ataupun obat dapat diberikan obat yaitu obat Caladine Lotion dengan cara dioleskan pada bagian yang gatal 2x sehari untuk menghilangkan gatal-gatal pada kulit.

            Untuk pencegahan penyakit TBC sebaiknya ketika batuk dan bersin sambil menutup mulut/hidung dengan sapu tangan/tisu atau memakai masker agar virusnya tidak menyebar. Apabila penderita bicara jangan terlalu dekat dengan lawan bicara. Selain itu, menyarankan untuk mulai merubah gaya hidup yaitu seperti menghindari merokok dan minum-minuman berakohol karena dapat merusak dan mengganggu fungsi hati sehingga fungsi hati tidak semakin memburuk. Bapak X juga disarankan untuk secara rutin memantau kesehatan dari fungsi hati. Hal ini dapat dilakukan melalui test fungsi hati seperti SGOT, SGPT, GGT, serta bilirubin direct.