wanita hamil

A.    DESKRIPSI KASUS

Ny. FS sedang hamil 3 bulan dan menderita ISK,oleh dokter kandungan Ny.FS diresepkan Primadex F 2xsehari selama 5 hari ,Folamil 1xsehari dan Domperidone prn untuk mengatasi mual muntah yang kadang muncul dan cukup menggangu. Analisis permasalahan tersebut sebelum Anda layani dan menyerahkan kepada pasien!

B.     ANALISA KASUS

Untuk menganalisa kasus bapak X ini menggunakan metode  SOAP.Analisanya adalah sebagai berikut :

SUBJECT

·         Ny.FS terkadang mual dan muntah

·         Merasa perih ketika buang air kecil

·         Sering buang air kecil atau beser

OBJECT

·         Ny.FS telah hamil 3 bulan

·         Mengalami ISK (Infeksi saluran kemih)

·         Mendapat terapi obat :

ü  Primadex Forte 2xsehari selama 5 hari

ü  Folamil 1xsehari

ü  Domperidon seperlunya

ASSEMENT

a. Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang diderita Ny. FS diasumsikan sebagai infeksi saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi yang disebabkan oleh  disebabkan oleh bakteri Escherichia coli. Hal ini terjadi  karena pada wanita hamil, dapat lebih sering terkena ISK karena adanya perubahan hormonal dan perubahan dari posisi saluran kencing selama kehamilan. Infeksi saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dapat diterapi paling efektif dengan terapi jangka pendek (3 hari) dengan trimetoprim-sulfametoksazol fluorokuinolon. (Joseph T.Dipiro, 2002)

b. Terapi farmakologi yang diberikan Primadex Forte mengandung cotrimoksazol terdiri dari Trimetropin 800 mg dan sulfametoksazol 160 mg (2x dari komposisi Primadex), dengan kontraindikasi anemia megaloblastik, hamil dan menyusui, bayi berusia kurang dari 2 bulan. Indeks keamanan Primadex Forte C, yaitu penelitian pada hewan menunjukkan beresiko pada janin (teratogen), tetapi penelitian pada manusia belum ada. Namun bila manfaat obat lebih besar daripada resiko boleh diberikan.

c. Terapi antibiotik sulfonamid, cotrimoksazol, penisillin, tetrasiklin, sefalosporin,fluorokuinolon tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester ketiga karena dapat menyebabkan teratogen. (Joseph T.Dipiro, 2002). Sedangkan pada kasus Ny.Fs hamil pada trimester pertama, sehingga masih dapat diberikan (aman).

d. Mual muntah yang dialami Ny. Fs adalah wajar, karena Ny.Fs sedang hamil 3 bulan sehingga masuk dalam trimester pertama atau yang sering disebut “morning sickness”. Mual dan muntah ini terjadi karena terdapat perubahan dalam tubuh selama masa hamil yang mencakup perubahan hormon serta indera penciuman menjadi lebih sensitif. Hal ini juga diperparah oleh kondisi emosional ibu. Biasanya rasa mual akan berhenti pada akhir trismester I masa kehamilan.

e. Domperindon merupakan lini 3 untuk mengatasi mual dan muntah pada ibu hamil, sehingga perlu diganti lini 1 yang aman bagi ibu hamil.

f. Folamil merupakan kombinasi multivitamin dan mineral yang sangat penting meningkatkan  nutrisi bagi ibu hamil.

PLANNING

a.       Terapi farmakologis :

ü  Ny. FS yang menderita ISK uncomplicated yang menurut Dipiro dapat diatasi dengan pemberian cotrimoxazole dengan durasi pendek yaitu 3 hari. Jadi, terapi farmakologi untuk mengatasi ISK pada Ny. FS adalah Primadex Forte 1 x sehari selama 3 hari.

ü  Selama masa kehamilan, asupan vitamin dan mineral harus ditingkatkan. Sehingga diberikan Folamil 1 x sehari.

ü  Untuk mengatasi mual dan muntah yang kadang muncul, diberikan vitamin B6 seperlunya.

b.      Terapi farmakologis alternatif

ü  Untuk mengatasi ISK yang diderita Ny. FS, dapat juga diberikan Amoxicillin 3 gram dosis tunggal selama 7 hari.

ü  Untuk menambah asupan vitamin dan mineral diberikan Folamil 1 x sehari.

ü  Untuk mengatasi mual dan muntah yang kadang muncul diberikan vitamin B6 seperlunya.

c.       Terapi non farmakologis

ü  Untuk mengatasi mual muntah dapat diberikan permen jahe yang merupakan antiemetik alami.

ü  Memperbanyak konsumsi sayur dan buah-buahan untuk mencukupi nutrisi.

ü  Memperbanyak minum air putih untuk menstimulasi dieresis.

ü  Cukup istirahat.

MONITORING

Tujuan dilakukannya monitoring ini  adalah untuk memaksimalkan efek terapi dan meminimalkan DRPs. Kehamilan pada trimester 1 masih termasuk dalam keadaan rentan, oleh karenanya obat bebas maupun peresepan obat yang diberikan harus benar-benar diperhatikan. Sehingga perlu diterapkan suatu tujuan pemantauan terapi yaitu dengan menentukan monitoring yang spesifik terhadap pasien dan monitoring yang spesifik terhadap obat, selain itu juga terhadap efek samping obat yang diberikan. Untuk kasus yang dialami Ny. FS yang perlu  dimonitoring antara lain :

1.      Monitoring mual dan muntah antara lain :

Ø  Memastikan apakah Ny. FS masih sering mengalami mual muntah atau tidak setelah melakukan terapi nonfarmakologi. Namun bila ternyata mual muntah ini membahayakan Ny. FS maka dapat diberikan piridoksin HCl (vitamin B6) untuk mengatasi mual muntahnya. Akan tetapi sebelum penggunaan vitamin B6 ini lebih baik dikonsultasikan dengan dokter terlebih dulu.

Ø  Monitoring makanan yang dapat menyebabkan mual muntah.

Ø  Monitoring mual muntah karena dapat mempengaruhi pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan.

2.      Monitoring yang dilakukan untuk Infeksi Saluarn Kemih diantaranya :

Ø  Melihat lebih lanjut dengan melakukan pemeriksaan kultur urinnya lagi. Untuk memastikan ada kesembuhan atau tidak.

Ø  Monitoring keberhasilan terapi secara klinis atau secara mikrobiologis (kultur ulang).

Selain itu juga perlu adanya pemantauan atau monitoring terhadap kepatuhan pasien untuk minum obat selama masa pengobatan dapat mendukung keberhasilan tercapainnya tujuan pengobatan dan hal ini juga tidak terlepas dari peranan keluarga pasien yang ikut memonitoring pasien selama masa pengobatan agar pasien selalu patuh.

Monitoring kepatuhannya meminum obat yang diberikan yaitu :

·         Vitamin B6      : diminum saat pasien merasakan mual dan muntah

·         Primadex F      : 1 x sehari selama 3 hari.

Monitoring kepatuhan pasien terhadap penggunaan Primadex F karena jika penggunaan Primadex F dihentikan akan menyebabkan resistensi (< dari 3 hari)

·         Folamil            : 1 x sehari.

·         Amoxicillin     : 3 gram dosis tunggal selama 7 hari (apabila alternatif terapi pengobatannya disetujui oleh dokter).

Monitoring lain seperti :

·         Monitoring terhadap janin Ny. FS, apakah ada efek yang ditimbulkan setelah pemberian obat pada Ny. FS.

·         Monitoring berat badan Ny. FS karena dapat sebagai parameter perkembangan janin dalam kandungan.

·         Memantau kondisi kehamilan/janin pada trisemester I, II, III, seperti melalui test USG (ultrasonografi).

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI

Pada kasus ini komunikasi, informasi dan edukasi yang dapat disampaikan kepada pasien adalah mengenai cara konsumsi obat secara teratur agar obat yang digunakan dapat memberikan efek terapi secara optimal dan mengenai aturan pakai serta memberikan saran terapi non farmakologi yang dapat dilakukan pasien.

Pada kasus ini, pasien mengalami ISK (Infeksi Saluran Kemih) dan saran yang perlu disampaikan adalah dapat menjaga kebersihan vagina tiap kali buang air kecil dengan cara dari depan ke belakang (mencegah bakteri dari anus masuk ke vagina atau uretra), tidak menahan buang air kecil bila ingin buang air kecil, menghindari faktor-faktor yang dapat memperburuk ISK, minum air putih lebih banyak minimal 2 liter sehari (untuk menstimulasi diuresis sehingga kuman tidak memiliki kesempatan untuk memperbanyak diri dalam kandung kemih), memeriksakan kandungan pada dokter spesialis kandungan untuk mengetahui perkembangan janin karena trimester awal sangat rentan, istirahat yang cukup, dan olahraga yang cukup seperti jalan-jalan di pagi hari serta minum dengan teratur untuk terapi farmakologinya yakni Primadex Forte 1x sehari selama 3 hari.

Untuk mengatasi mual muntah pada masa kehamilan terapi non farmakologi yang perlu dilakukan diantaranya adalah:

ü  Minum air yang hangat, seperti jahe (Sebuah studi yang dipublikasikan oleh American Journal of Obstetrics and Gynecology menemukan bahwa jahe sangat membantu mengurangi morning sickness)

ü  Istirahat yang cukup

ü  Menghirup minyak aroama terapi (fresh care) untuk mengurangi mual

ü  Mengkonsumsi suplemen atau nutrisi (Folamil 1x sehari ) dan mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air dan dingin, misal melon, anggur, smoothies, jeruk, atau mentimun

ü  Makan dalam jumlah sedikit namun sering, terutama makan makanan yang tinggi akan kandungan karbohidrat dan protein serta buah-buahan dan makanan yang berisi B6, seperti kuning telur, yogurt, dan whole grain

ü  Hindari makanan yang berlemak, berminyak dan pedas yang akan memperburuk rasa mual

ü  Bila terapi non farmakologi belum dapat mengurangi intensitas mual dan muntah dapat diberikan Vitamin B6 yang  pemakaiannya bila perlu saja, dan

ü  Obat Mual muntah dapat dihentikan bila mual muntah sudah tidak dirasakan atau berkurang.

C.    EVALUASI OBAT TERPILIH

·         PRIMADEX FORTE

Primadex Forte mengandung kotrimoksazol (Trimetropim-Sulfametoksazol) dimana Sulfametoksazol dan trimetoprim digunakan dalam bentuk kombinasi karena sifat sinergisnya. Kombinasi keduanya menghasilkan inhibisi enzim berurutan pada jalur asam folat. Mekanisme kerja sulfametoksazol dengan mengganggu sintesa asam folat bakteri dan pertumbuhan  lewat penghambat pembentukan asam dihidrofolat dari asam para-aminobenzoat. Dan mekanisme kerja trimetoprim adalah menghambat reduksi asam dihidrofolat  menjadi tetrahidrofolat .

·         KOTRIMOKSAZOL

Trimetoprim dan sulfametoksazol menghambat reaksi enzimatik obligat pada dua tahap yang berurutan pada mikroba, sehingga kombinasi kedua obat memberikan efek sinergi. Penemuan sediaan kombinasi ini merupakan kemajuan penting dalam uasaha meningkatkan efektivitas klinik antimikroba. Kombinasi ini lebih dikenal dengan kotrimoksazol.

EFEK TERHADAP MIKROBA

Spectrum Antibakteri. Spectrum antibakteri trimetoprim sama dengan sulfametoksazol, meskipun daya antibakterinya 20-100 kali lebih kuat daripada sulfametoksazol. Mikroba yang peka terhadap kombinasi trimetoprim-sulfametoksazol ialah ; S. pneumoniae, C. diphtheria, dan N meningitis, 50-59 % strain S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, S. viridians, S. faecalis, E. coli, P. mirabilis, P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter, Aerobacter spesies, Salmonela, Shigela, Serratia dan Alcaligenes spesies dan Klebsiela spesies. Juga beberapa strain stafilokokus yang resisten terhadap metisilin, trimetoprim atau sulfometoksazol sendiri, peka terhadap kombinasi tersebut. Kedua komponen memperlihatkan interaksi sinergistik. Kombinasi ini mungkin efektif walaupun mikroba telah resisten terhadap tirmetropim. Sinergisme maksimum akan terjadi bila mikroba peka terhadap kedua komponen.

Mekanisme Kerja. Aktifitas antibakteri kotrimoksazol berdasarkan atas kerjanya pada dua tahap yang berurutan dalam reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamide menghambat masuknya molekul PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprim menghambat terjadinya reaksi reduksi dari dihidrofolat menjadi tetrshidrofolat. Tetrahidrofolat penting untuk reaksi-reaksi pemindahan satu atom C, seperti pembentukan basa purin (adenin, guanin, dan timidin) dan beberapa asam amino (metionin, glisin). Sel-sel mamalia menggunakan folat jadi yang terdapat dalam makanan dan tidak mensintensis senyawa tersebut. Trimetoprim menghambat enzim dihidrofolat reduktase mikroba secara sangat selektif. Hal ini penting, karena enzim tersebut juga terdapat pada sel mamalia.

Resistensi Bakteri. Frekuensi terjadinya resistensi terhadap kotrimaksazol lebih rendah daripada terhadap masing – masing obat, karena mikroba yang resisten terhadap salah satu komponen masih peka terhadap komponen lainnya. Resistensi mikroba terhadap trimetropim dapat terjadi karena mutasi. Resistensi yang terjadi pada bakteri gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase. Resistensi S. aureus terhadap trimetropim ditentukan oleh gen kromosom, bukan oleh plasmid. Resistensi terhadap bentuk kombinasi juga terjadi in vivo. Pravalensi resistensi E.coli dan S. aureus terhadap kotrimoksazol meningkat pada pasien yang diberi pengobatan dengan sediaan kombinasi tersebut. Selama lima tahun penggunaan resistensi S. aureus meningkat dari 0,4% menjadi 12,6%. Dilaporkan pula terjadinya resistensi pada beberapa jenis mikroba Gram-negatif.

Efek Samping. Pada dosis yang dianjurkan tidak terbukti bahwa kotrimoksazol menimbulkan defisiensi folat pada orang normal. Namun batas antara toksisitas untuk bakteri dan untuk manusia relative sempit bila sel tubuh mengalami defisiensi folat. Dalam keadaan demikian obat ini mungkin menimbulkan megaloblastosis, leucopenia, atau trombositopenia. Kira-kira 75% efek samping terjadi pada kulit, berupa reaksi yang khas ditimbulkan oleh sulfonamid. Namun demikian kombinasi trimetoprim-sulfametoksazol dilaporkan dapat menimbulkan reaksi kulit sampai tiga kali lebih sering dibandingkan sulfisoksazol pada penberian tunggal (5,9% vs 1,7%). Dermatitis eksfoliatif, sindrom Stevens-Johnson dan toxic epidermal necrolysis jarang terjadi. Gejala-gejala saluran cerna terutama berupa mual dan muntah; diare jarang terjadi. Glositis dan Stomatitis relatif sering. Ikterus terutama terjadi pada pasien yang sebelumnya telah mengalami hepatitis kolestatik alergik. Reaksi susunan saraf pusat berupa sakit kepala, depresi dan halusinasi, disebabkan oleh sulfonamid. Reaksi hematologik lainnya ialah berbagai macam anemia (aplastik, hemolitik dan makrositik), gangguan koagulasi, granulositopenia, agranulositosis, purpura, purpura Henoch-Schonlein dan sulfhemoglobinemia. Pemberian diuretik sebelumnya atau bersamaan dengan kotrimoksazol dapat mempermudah timbulnya trombositopenia, terutama pada pasien usia lanjut dengan payah jantung; kematian dapat terjadi. Pada pasien AIDS (Aqcuired immune-deficiency syndrome) yang diberi pengobatan kotrimoksazol umtuk infeksi oleh Pneumocystis carinii, sering terjadi efek samping demam, lemah, erupsi kulit, dan/atau pansitopenia.

Infeksi Saluran Kemih .Sulfonamid masih berguna untuk infeksi ringan saluran kemih bagian bawah. Tetapi timbulnya resistensi makin meningkat terutama pada bakteri Gram-negatif, sehingga sulfonamide tidak dapat diandalkan untuk pengobatan infeksi yang lebih berat pada saluran kemih bagian atas. Penting untuk membedakan infeksi pada ginjal dan infeksi pada saluran kemih bagian bawah. Sulfonamid digunakan untuk pengobatan sistitis akut maupun kronik, infeksi kronik saluran kemih bagian atas dan bakteriuria yang ansimtomatik. Sulfonamid efektif untuk sistitis akut tanpa penyulit pada wanita. Pengobatan infeksi ringan saluran kemih bagian bawah, dengan kotrimoksazol ternyata sangat efektif, bahkan untuk infeksi oleh mikroba yang telah resisten terhadap sulfonamid sendiri. Dosis 160 mg trimetoprim dan 800 mg sulfametoksazol setiap 12 jam selama 10 hari menyembuhkan sebagian besar pasien. Efek terapi sediaan kombinasi lebih baik daripada masing-masing komponennya terutama bila mikroba penyebabnya golongan enterobacteriaceae. Pemberian dosis tunggal (320 mg trimetoprim dengan 1600 sulfametoksazol) selama 3 hari, juga efektif untuk pengobatan infeksi akut saluran kemih yang ringan. Sediaan kombinasi ini terutama efektif untuk infeksi kronik dan berulang saluran kemih. Pada wanita, efektivitasnya mungkin disebabkan oleh tercapainya kadar terapi dalam secret vaginal. Jumlah mikroba disekitar orificium urethrea menurun sehingga kemungkinan terjadinya infeksi ulang pada saluran kemih bagian bawah berkurang. Dosis kecil (200 mg sulfametoksazol dan 40 mg trimetoprim per hari atau 2-4 kali dosis tersebut yang diberikan satu atau dua kali per minggu) efektif untuk mengurangi frekuensi kambuhnya infeksi saluran kemih pada wanita. Dosis dewasa yang umum digunakan ialah 100 mg setiap 12 jam. Untuk memberikan pengobatan dengan sediaan kombinasi tersebut perlu dipertimbangkan hasil pemeriksaan sensitivitas mikroba.

Pada Planning Farmakologi yang kedua, digunakan amoksisilin karena kotrimoksazol dari berbagai literatur banyak menyebutkan jika kotrimoksazol mempunyai efek teratatogen untuk trisemester 1 sehingga alternatif antibiotik lain yang aman digunakan amoksisilin.

·         AMOKSISILLIN

Amoksisilin yang termasuk antibiotik golongan penisilin bekerja dengan  cara menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis  dinding sel mikroba. Terhadap mikroba yang sensitif, penisilin akan menghasilkan efek bakterisid. Amoksisillin merupakan turunan ampisillin yang hanya berbeda pada satu gugus hidroksil dan memiliki  spektrum antibakteri yang sama. Obat ini diabsorpsi lebih baik bila diberikan peroral dan menghasilkan kadar yang lebih tinggi dalam plasma dan jaringan.

Aktivitas dan Mekanisme Kerja Amoksisilin. Amoksisilin merupakan prototip golongan aminopenisilin berspektrumluas, tetapi aktivitasnya terhadap kokus gram positif kurang daripada penisilin G. Semua penisilin golongan ini dirusak oleh β-laktamase yang diproduksi kuman gram positif maupun gram negatif. Amoksisilin (dalam bentuk trihidrat garam sodium) dapat dikombinasikan dengan asamklavulanat (sebagai potasium klavulanat), penghambat β-laktamase, untuk menambah spektrum dalam melawan organisme Gram-negatif, dan untuk melawan mediator antibiotik bakteri yang resisten terhadap produksi β-laktamase.

Amoksisilin bekerja dengan menghambat dinding sel bakteri, dengan menghambat cross-linkage di antara rantai polimer peptidoglikan linear yang menutupi komponen mayor dari dinding sel kuman Gram-positif.Mekanisme kerja antibiotik ini secara ringkas, adalah : (1) Obat bergabung dengan penicilin-binding protein (PBPs) pada kuman. (2) terjadi hambatansintesis dinding sel kuman karena proses transpeptidasi antar rantai peptidoglika terganggu. (3) kemudian terjadi aktivitas enzim proteolitik  pada dinding sel yang mengakibatkan pecahnya dinding sel bakteri.

Bakteri yang peka terhadap amoksisilin diantaranya adalah Staphylococcus, Streptococcus, Diplococcus pneumoniae, Bacillusanthracis, Enterococcus, Corynebacterlum diphtherlae, Salmonella sp,Shigella sp, H. Influenzae, Proteus mirabilis, E. Coli, N. Gonorrhoeae, W. Meningitidis

Cara PemberianAntibiotik amoksisilin termasuk antibiotik  time deppendent  sehingga untuk menjaga konsentrasi obat dalam plasma tetap berada pada kadar  puncak, maka obat diberikan sesuai dengan jadwal waktu yang telah dibuat.Obat dapat diberikan bersamaan dengan makanan.

Lama Pemberian tergantung pada jenis dan tingkat kegawatan dari infeksinya, jugatergantung pada respon klinis dan respon bakteri penginfeksi. Sebagaic ontoh untuk infeksi yang persisten, obat ini digunakan selama beberapa minggu. Jika amoksisilin digunakan untuk penanganan infeksi yangdisebabkan oleh grup ß-hemolitic streptococci, terapi digunakan tidak kurang dari 10 hari guna menurunkan potensi terjadinya demam reumatik dan glomerulonephritis. Jika amoksisilin digunakan untuk pengobatan ISK (infeksi saluran kemih) maka kemungkinan bisa lebih lama, bahkan beberapa bulan setelah menjalani terapi pun, tetap direkomendasikan untuk diberikan.

Amoksisilin-kalium klavulanat diindikasikan untuk infeksi saluran kemih berulang pada anak dan dewasa oleh E. coli dan kuman pathogen lain yang mmproduksi betalaktamase, yang tidak dapat diatasi oleh kotrimoksazol, kuinolon atau sefalosporin oral. Dosis amoksisilinklavulanat per oral untuk dewasa dan anak berat > 40 kg ialah 250 mg-125 mg tiap 8 jam. Untuk penyakit berat dosis 500 mg-125 mg tiap 8 jam. Untuk anak berat < 40 kg dosis amoksisilin 20 mg/kg/hari, dosis klavulanat disesuaikan dengan dosis amoksisilin.

·         FOLAMIL

            Berikut komposisi yang ada pada folamil :

ü  ß-karoten                                 10.000 iu

ü  Vitamin B1 mononitrate         10 mg

ü  Vitamin B2                             2,5 mg

ü  Nikotinamid                            20 mg

ü  Vitamin B6 HCl                      15 mg

ü  Kalsium pantotenat                 7,5 mg

ü  Vitamin B12                           4 mcg

ü  Vitamin C                               100 mg

ü  Vitamin D                               400 iu

ü  Asam folat                              1 mg

ü  Kalium iodida                         100 mcg

ü  Ferrous Fumarat                      90 mg

ü  Tembaga sulfat                        0,1 mg

ü  Kalsium laktat                         250 mg

ü  Sodium fluoride                      1 mg

Farmakologi

Folamil adalah kombinasi multivitamin dan mineral yang membantu mencegah kekurangan vitamin dan mineral.

Indikasi

Suplemen vitamin dan mineral selama masa kehamilan dan setelah melahirkan.

Kontraindikasi

Hipersensitivitas ke salah satu dari komponen Folamil.

Dosis & Administrasi

Mengambil 1 caplet setiap hari

Vitamin B6 (piridoksin)

Penting untuk pembuatan asam amino dalam tubuh. Vitamin B6 juga diberikan untuk mengurangi keluhan mual-mual pada ibu hamil. Vitamin B6 merupakan lini pertama dalam mengatasi mual dan muntah pada ibu hamil. Piridoksin  merupakan pilihan  utama dalam mengurangi mual muntah  dalam kehamilan, Ulasan Sistematik  Cochrane juga memperlihatkan bahwa  piridoksin memang efektif dalam mengurangi gejala mual muntah,  walaupun tidak terdapat bukti  piridoksin mengurangi frekuensi muntah. (Jewell MD dan Young G, 2003)